Медична карта (також відома як медична карта) — це письмова інформація про історію здоров’я людини. Це включає ліки, лікування, аналізи, щеплення та записи про візити до медичного працівника.
Залежно від запитуваної інформації та постачальника медичних послуг записи також можуть включати:
- Схеми лікування поточних або минулих діагнозів.
- Перенесені хірургічні втручання та госпіталізація.
- Медичні аналізи, результати лабораторних досліджень та їх висновки (панелі крові, рентген, ендоскопія тощо)
Всі записи в медичній карті повинні бути датований, визначений часом і засвідчений у письмовій або електронній формі особою, відповідальною за надання або оцінку наданої послуги.
Закон описує певні типи інформації, які не вважаються частиною медичної карти, наприклад, будь-яка сукупна інформація про кількох пацієнтів, інформація щодо будь-якого іншого пацієнта та певна інформація, яка могла бути надана конфіденційно кимось, крім пацієнта. пацієнта чи будь-якого іншого…
Містять адекватна ідентифікація пацієнта. Вкажіть дату надання будь-якої професійної послуги. Містять актуальну інформацію про стан пацієнта. Відображення обстежень, життєво важливих ознак і тестів, отриманих, виконаних або замовлених, а також висновки чи результати кожного.
Нижче наведено список пунктів, які не слід включати в медичний запис:
- Інформація про фінансове або медичне страхування,
- Суб'єктивні думки,
- спекуляції,
- Звинувачення інших або невпевненість у собі,
- Юридична інформація, як-от описи, надані вашому носію професійної відповідальності, або листування з вашим захисником,